医学检验不能丢了显微镜
时间：2015年06月25日
时下，医院检验科的各种自动化检验设备可谓日新月异，检测速度和准确性不断提高，传统的人工显微镜检查还有用武之地吗？在近日举行的2012年全国血液体液形态检验诊断学学术会议上，不少专家大声疾呼，在充分发挥现代自动化检验技术优势的同时，不应忽视以传统人工显微镜检查为主要手段的细胞形态学检查的重要价值。
一张小涂片解决了大问题
“一张小小的痰涂片，解决了困扰我一年多的慢性咳嗽。”会上，北京大学第一医院检验科王建中教授与大家分享了自己的经历，
一年前，王建中因受凉患了肺炎，此后一直断断续续地咳嗽，夜里常常咳得无法入睡。痰培养、胸透、肺功能、CT，该做的检查全做了，就是找不到原因，各种对症治疗也效果不佳。家人和同事甚至开始担心他得了肺癌。
直到有一天，王建中为自己做了一张痰涂片，显微镜下发现其中有大量嗜酸性粒细胞，表明咳嗽很可能是由过敏导致的。根据这一检验结果，在医生指导下服用相应抗过敏药物后，王建中终于治愈了病痛。
“形态学检验对疾病的诊断具有独到之处。”他深有感触地说。
据专家介绍，作为临床检验的核心和基础，形态学检验主要是在显微镜下对血液体液标本中的细胞或有形成分进行观察，是临床诊断、疗效观察、预后判断等的重要依据。
人工镜检结果还是一些疾病诊断的“金标准”。如在白血病的血液与骨髓标本中髓系原始细胞计数时，血液或骨髓涂片的显微镜下形态学检查和流式细胞仪分析两者均可用，但世卫组织最新的造血与淋巴组织肿瘤分类方案仍要求以形态学检查为准。
“即使是在临床检验技术自动化大发展的背景下，人工镜检依然是医学检验中不可缺少的重要手段。”王建中说，比如临床最常用的血尿常规检查，自动化仪器目前仍只能作为筛选手段，需要按照一定比例进行人工镜检的复检。
南方医科大学附属中山博爱医院检验科主任技师黄道连说，自动化仪器都是按照正常细胞的相关参数进行设定的，而病变细胞的结构和形态往往会发生改变，病得越重，变化越大，此时，自动化仪器就难以分辨，甚至张冠李戴，造成误诊、漏诊。
对于人工显微镜检查的重要性，很多专家不约而同地提到了曾在社会上引起轩然大波的“茶水发炎”事件。2007年和2012年，两度有记者用茶水代替尿液送到医院化验，结果被检测出炎症。虽然这一做法有违科学原理，但也从另一侧面向检验界敲响了警钟：显微镜检查的环节必不可少。“倘若检验人员能够对出现白细胞阳性的标本进行显微镜复检，也许就可以发现这一明显的谬误。”北京协和医院检验科张时民教授说。
河北医科大学第二医院检验科李顺义教授也举例说，抗凝剂在全自动血细胞分析仪上的使用，有可能造成假性血小板减少，如果不进行进一步镜检就直接发出检验报告，会导致患者接受不必要的辅助检查。
被忽视只因“费时费力还不挣钱”
让与会者感到的担忧的是，人工显微镜检查这一不可或缺的重要检验方式正在被严重忽视和弱化，成为许多医院检验科的“短板”。
这种忽视和弱化首先体现在人工镜检的比例大幅缩水，甚至被取消。“不少医院基本就不做了。”张时民说。
据了解，即使全血细胞分析仪判定为正常的标本中，也有5%是假阴性。2005年，世卫组织涂片复检协作组调查复检结果发现，每天有25%～30%的标本需要进行显微镜复检。但目前不少医院的复检率低于5%，甚至为0。
“自动化仪器主要看细胞数量的变化，而人工镜检则重点关注细胞‘质’的改变，两者本应是左右手的关系，但现在普遍是‘一手硬、一手软’。”黄道连说，他所在的检验科形态学检查做得不错，临床医生从中尝到了甜头，医院也因此非常重视人工镜检，“我们医院要求每一位住院病人在检查血常规时必须同时做血涂片。但据我了解，很少有医院这样要求”。 （下转第2版）（上接第1版）
其次，检验人员对各种细胞的识别能力有限，难以为临床诊断提供有价值的信息。“认得出就认，认不出就当作没看见。”张时民说。
人工镜检被忽视的另一个突出表现是愿意干的人少，干着的人培训进修机会少，专业从事形态学检验的人员严重不足，不少医院采用轮岗、兼职的办法来安排人手。
“青黄不接是普遍现象。”黄道连曾对中山市4家三级医院的检验科人员进行问卷调查，仅有17%的人表示愿意从事形态学检查工作，约12%的人员接受过为期1个月以上的形态学检验诊断培训，而免疫、生化等其他检验项目的检验人员接受培训的比例则为25%~30%。
中国中医科学院广安门医院检验科刘贵建教授指出，过度倚重自动化设备，对仪器的局限性以及人工镜检的重要性认识不足，认为机器检查可以取代人工镜检，加之临床工作量激增，面对每天成百上千份的血尿标本，且要在1小时甚至半小时内出检验结果，检验人员超负荷工作，无暇完成进一步镜检，是人工镜检在检验科被忽视的主要原因。
另一个原因则是收费问题。目前，医院检验项目的收费标准主要按照耗费的物力成本计算，人工镜检所需试剂少、仪器简单，因而这一检验项目基本不收费或收费很低。在目前的医院运行机制下，对于“费时费力还不挣钱”的人工镜检，医院普遍缺乏关注热情。
张时民举例说，在该院做一套肝肾功能血脂检查的收费在300元左右，1小时自动化检验设备大约可以处理上百个标本，而一名检验医师1小时仅能处理约10个普通标本，复杂的标本甚至只能处理两三个。
“有时一张涂片看不到病变细胞，但根据经验判断觉得有问题，为了找到证据，就得多看几张甚至十几张片子，可能花费一天时间就为了找到一个恶性细胞。”黄道连说，“在美国，形态学检查被视为技术含量极高的检验项目，费用也相应较高，属于医保的限检项目。一套骨髓涂片的形态学检查收费为400美元~500美元，而我们的收费只有50元~60元。”
张时民指出，一名成熟的形态学检验技师需要至少10年的经验积累，而现在愿意待在显微镜前的人越来越少，非常不利于我国形态学检验诊断领域的发展。
形态学检查有广阔发展空间
“形态学检查是一门古老的学科，也有着广阔的发展空间，绝不应该是检验科的弱项。”上海交通大学医学院附属瑞金医院王鸿利教授说，在形态学检验的基础上发展起来许多新的检验方法，流式细胞仪就是典型代表。同时，细胞生物学、分子生物学等新兴技术领域都与形态学有关。“放弃了形态学，就放弃了临床检验学的基础。”
王建中表示，近年来逐渐发展成熟的全自动血细胞数字图像分析等现代技术，将为形态学检查的未来发展带来“革命性”的变化。“标本制备的全自动化、仪器自动获取细胞图像，可以减少人工制备标本时间，检验者可以在电脑屏幕上看到标本的显微图像，同时通过网络实现资料共享，同行间可以相互交流，这有助于提高检验诊断的效率和准确性。”
张时民认为，当前应着力加强形态学检验技术骨干的培养和基本技能的培训。在政策允许的情况下，提高形态学检查项目的收费，适当提高从事形态学检验人员的待遇。黄道连建议，应该在岗位安排、人才培养、进修培训、岗位津贴等方面实行政策倾斜，“让从事形态学检验的人员能够安心本职工作，不断提高业务水平，为临床医生提供更有价值的诊断信息”。
